Aanvragen wedstrijd licentie | Stichting Breitensport Nederland

Indien u voor de eerste keer wilt deelnemen aan wedstrijden van Stichting Breitensport Nederland dient u eerst een licentie aan te vragen bij het secretariaat. Bent u lid van een niet aangesloten vereniging, dient u jaarlijks (kalenderjaar) een nieuwe licentie aan te vragen. Vult u onderstaand formulier volledig in en verzend het dmv de verzendknop onder aan de pagina. Voor vragen kunt u terecht bij de secretaris van Stichting Breitensport Nederland of uw contact persoon bij de vereniging waar u aangesloten bent.
Naam geleider *Achternaam+voornaam
Adres *
Postcode en woonplaats *postcode+woonplaats
Telefoon nummer *mobielnummer of huistelefoon
Email *
Geboorte datum geleider *dd/mm/jjjj
Aangesloten bij vereniging *
Contactpersoon van vereniging *
Man/Vrouw *
ManVrouw
Naam van de hond *
Ras *
Geboorte datum hond *dd/mm/jjjj
Chip nummer *
Reu/Teef *
ReuTeef
Dit formulier wordt verstuurd aan het secretariaat (secretaris@breitensport.nl). Wijzigingen in bovenstaande gegevens dienen direct aan het secretariaat te worden doorgegeven. Goedgekeurde licenties worden na betaling van het verschuldigde bedrag geactiveerd (€ 3,50 aangesloten lid of € 5,00 niet aangesloten lid) RABO t.n.v. Stichting Breitensport Nederland IBAN: NL39RABO0191291307 BIC RABONL2U